根据国家原卫生部2010年《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《山东省病历书写细则(征求意见稿)》和山东省卫生厅2010年版《山东省医疗护理文书书写规范》，结合我院《病历书写基本规范补充规定》修订本制度。

一、病历书写的一般要求

（一）书写病历必须按照山东省卫生厅2010年版《山东省病历书写规范》和我院《病历书写规范补充规定》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。中医师要按照《中医病历书写基本规范》书写中医病历。

（二）要有法律意识，要尊重患者的权利。在病历书写中要注意体现患者的知情同意权。

（三）病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。必须是取得执业医师资格证的医师书写，病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或签字笔书写，字迹清楚、用字规范(按国务院公布的“简化字总表”的规定用字)、用词恰当、语言通顺、表述准确、标点符号正确、页面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改，不得补填数字或其他内容及剪贴，医生签名要与其执业医师资格证的名字相符，签名要清晰易于辨认。

（四）各种症状、体征均须使用规范的医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断名词、手术名称应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡单位要使用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）病历的每一张附页均要填写病人姓名、住院号和页码。各种申请单、辅助检查报告、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号、日期等所有的项目，不允许空项。患者的年龄要写实足年龄、不准写“成”字。

二、门诊病历书写要求

（一）门诊病历的封面内容包括：患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。门诊病历要简单、扼要的书写主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗处理意见等。医生签名要与其执业医师资格证的名字相符，签名要清晰易于辨认。

（二）对于间隔较长时间的复诊患者，应按初诊患者对待。

（三）对于复诊患者的诊断、治疗如与过去诊断、治疗相同，也必须明确的写出本次就诊的诊断和治疗医嘱，不允许写“同上”或“同前”。对于两次门诊就诊不能确诊或治疗效果不理想的，须提请上级医师会诊，并详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（四）各种辅助检查的结果单要整齐的粘贴在病例后面。不允许夹在门诊病历中而不粘贴。

（五）给病人开具病假条时要执行医院《开具病假条、医学诊断证明书的管理制度》，开具的病假条要与病历上要记载主要内容相一致，医生签名要与其执业医师资格证的名字相符，签名要清晰易于辨。

（六）门诊患者需住院治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院科室，记录要全面。急、危重症病人如果不同意住院诊治，要认真履行告知规定，在病历上作好记录，让患者或家属在病历上签字。

（七）门诊医师要将患者转诊到其他医院时，应写好病历并注明转诊理由。

三、急诊病历书写要求

（一）对于病人的就诊时间和进行每项治疗的时间，要详细记录时、分。必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等有关生命的指征。

（二）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录参加抢救人员的姓名及职称，如要将患者转诊到其他医院时，应写好病历并注明转诊理由。

（三）对需要即刻抢救的病人，在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过，抢救记录由参加抢救的执业医师完成。

四、住院病历(完整病历)书写要求

（一）住院病历由已取得执业医师资质的医生书写。8小时内完成首次病程记录。24小时完成入院记录。

（二）住院病历必须按2010版《山东省病历书写规范》要求书写，不能漏项，如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、专科检查、辅助检查、诊疗计划等，应按顺序书写。主诉应记录患者本次入院的主要病症(或体征)及持续时间。现病史是主诉的展开，首先对本次住院前历次有关住院情况及治疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病情演变及诊治情况，主要症状的特点及其发展变化情况，对于伴随症状，要记录其发生的时间、特点、演变过程、治疗的结果等。记录食欲、大小便、精神、体力、体重、睡眠等一般目的变化。记录与本次主要疾病签别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（三）体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在、病理反射未引出”。紧急手术者，术前要完成首次病程记录，术后再补写入院病历及术前小结。

（四）病历书写完成后由上级医师审阅并签字。上级医师审查下级医师的病历要及时、认真负责。

（五）患者入院的前三天，每天要有一次病程记录。入院48小时内要有上级医师查房记录，入院72小时内要完成三级医师查房记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。更改医嘱、下达临时医嘱、辅助检查结果、病情变化要随时记录。对于更改遗嘱，要写出更改医嘱的理由，对于辅助检查结果要进行分析。

（六）当患者经治医师发生变更之际，必须写交接班记录。交班医师和接班医师分别对患者的病情及诊疗情况进行简要的总结并记录病程。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（七）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（八）对于住院患者，住院时间每达一个月，要写出阶段小节。由经治医师对病人的病情及诊疗情况做出阶段性小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

（九）手术及特殊诊治措施应签署知情同意书，拒绝用药及拒绝治疗要在相应的知情同意书上签字。手术记录由手术者在24小时内完成，特殊情况由第一助手书写，但手术者应当在助手签字的前面签名，术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（十）病各种申请单、报告单、记录单、会诊单的字迹清晰，完成及时。

（十一）出院记录由经治执业医师在患者出院之前的24小时内完成。

（十二）死亡记录由有执业医师资质的经治医师在患者死亡24小时内完成，死亡讨论于患者死亡1周内完成，死亡讨论须由有执业医师资质的经治医师书写。