药物临床应用管理是指对临床诊断、预防和治疗疾病全过程中的用药情况实施的监督管理。为促进临床合理用药，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，依据《医疗机构药事管理行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定制定本制度。

1  临床合理用药原则

1.1     临床用药应遵循安全、有效、经济、适当的原则。

1.2     临床药物治疗应根据“临床诊断指南”、“临床路径”、药品说明书及相关药物临床应用指导原则等选择适当的药物。同时根据《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》，优先使用基本药物，降低药品费用。

1.3     临床医师在药物治疗时应按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上详细分析并记录。执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原用药方案。

1.4     临床医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，有明确的医学依据而需要超说明书用药的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会、医院伦理委员会审批并签署患者知情同意书。

1.5     临床医师使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

1.6     临床医师使用抗菌药物时，应严格按照《济南市第五人民医院抗菌药物分级管理制度和实施细则》的处方权限及《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关规定，合理使用抗菌药物。

1.7     临床医师使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

1.8    使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由负责医师承担。

1.9     临床用药过程中须注意药物安全性监测，对用药过程中出现的药品不良反应或药害事件按规定报告医务科、药学部，及时填写《药品不良反应报告表》，并在病历中记录。

2  合理用药分析评价

2.1     医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的药品、抗菌药及相对应药品用量前十位的品种进行公示，对不合理用药积极进行干预，对季度使用金额排序第一位的抗菌药物按规定停用。

2.2     医院实行处方点评制度，定期抽查门诊处方和病区用药医嘱单，对不合理用药进行分析、点评并公示。

2.3     医院加强抗菌药物的临床应用管理，定期检查、评价抗菌药物的使用情况，对不合理用药的医师进行公示及经济处罚。

2.4     药品调剂人员严格按照《处方管理办法》相关要求，对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，对严重不合理用药或用药错误，拒绝调配，相关情况应做好记录，汇总后向医务科报告。

3  监督管理

3.1     药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，药事管理与药物治疗学委员会委员组成合理用药专家组，负责全院合理用药的评价、监督及检查工作。

3.2     各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。

3.3     医院将合理用药纳入医疗质量管理体系，医务科每季度组织专家对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。药学部提供技术支持，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论决策。

3.4     医院严格控制药品收入占业务总收入的比例，科室当月药品使用比例超过规定，按医院有关规定对科室进行经济处罚。同时每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例，逐年降低药品收入比例。