一、编制目的

医疗技术不确定因素较多，为达到及早发现各类医疗技术风险，加强预警监控及处理，预防医疗事故发生，确保医疗活动安全开展。

二、编制依据

依据《医疗技术临床应用管理办法》《应急管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《山东省病历书写规范（2020年版）》等规定制定本预警机制及处理程序。

三、适用范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

四、主要内容

1. 原则：预警工作将“以病人为中心”作为服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以查找医疗质量和各个环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

2. 要求：医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，相互监督，做好预警工作。

3. 医疗技术风险预警分级。根据日常医疗工作和活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

3.1. 一级预警项目。指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

3.1.1. 违反工作纪律

①上班或值班时间擅自离岗、脱岗，工作时间饮酒影响正常工作。

②为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。

③违反职业道德和医疗保护原则，故意透露或散布有关患者的信息。

④不负责任地任意解释医院规定和其他科室、医务人员的工作，造成患方误会或不满。

⑤诊疗工作中违反医疗保险、社会保险等有关规定。

⑥违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

3.1.2. 违反诊疗规范

①违反首诊负责制有关规定。

②危重患者来诊后，未立即抢救。

③门急诊医师对三次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师诊治。

④门急诊或病区医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者而只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。

⑤门急诊医师不见患者即开具“住院通知单”。

⑥病区医师不查病人即开写医嘱。

⑦三级医师查房不及时、不认真，记录、审核不及时、不规范。

⑧住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请示上级医师指导处理。

⑨疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊。

⑩对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。

⑪对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。

⑫临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。

⑬麻醉医师对手术患者术前或术后24小时内未随访。

⑭手术科室未按手术分级管理履行报批手续。

⑮手术医师在手术后未及时诊查患者，术后3日内无上级医师查房。

⑯错发、漏发药品，但未造成不良后果或未引起患者投诉。

⑰供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果。

⑱护理环节未正确执行医嘱。

⑲错采标本、错贴标签、错用抗凝剂等导致不能正常检验。

⑳违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果。

㉑发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报。

㉒患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。

3.1.3. 医疗保障缺陷

①抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，抢救设备维护不及时影响正常使用。

②设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用。

③医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真。

④医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。

⑤遗失检查检验标本。

⑥特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。

⑦检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、未主动报告或通知临床科室及时重查。

⑧药学部未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍整忌，违规超量等风险。

⑨营养餐内有异物或其质量、卫生达不到规定要求。

3.1.4. 诊疗记录缺陷

①门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历。

②门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

③未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料。

④对转科、转院患者，未书写转科、转院记录。

⑤对意外死亡病例，未及时报告科主任、医务科或总值班。

⑥未按手术分级管理规定进行相关手术术前讨论并完成讨论记录。

⑦未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意书。

⑧诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患。

⑨出具虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明。

⑩诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签。

⑪以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。

⑫诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。

3.2. 二级预警项目

①因发生一级风险预警引起患方投诉。

②一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警项目。

③由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于5000元人民币。

3.3. 三级预警项目

①一年内发生两次及两次以上二级风险预警。

②由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5000元人民币。

③出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉。

④发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。

4. 医疗技术风险预警信息来源

4.1. 各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长行政查房、纪检部门医德医风查房等。

4.2. 职能管理部门日常检查、监督、考核、评价等。

4.3. 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累。

4.4. 行风监督员提供。

4.5. 卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报。

4.6. 患方反映、投诉、举报。

4.7. 医疗纠纷、医疗事故启示等。

5. 医疗技术风险预警处置程序

5.1. 立案

5.1.1. 自查立案。医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。

5.1.2. 投诉立案。院党办、纪检监察室、医务科、护理部、投诉办公室等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应24小时内立案。

5.2. 处理程序

5.2.1. 自查立案的，查经属实，则限期整改并做好记录。

5.2.2. 投诉立案的，在受理投诉后2小时之内与被投诉人或科室联系，如实调查，查经属实，对责任人按照医院相关规定严肃处理，对责任科室限期整改。责任人或责任科室均需书面形式上报调查部门。

5.2.3. 被二、三级医疗技术风险预警警示的责任人或责任科室，接到通知后24小时内必须主动作出情况说明或检讨。

5.2.4. 经依法鉴定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。

5.3. 处罚

5.3.1. 根据警示等级、情节轻重与后果，参照调查中的态度和一贯表现，确定处罚力度。

5.3.2. 做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

5.3.3. 对于受到风险警示的个人和科室，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予积极的奖励。

6. 本预警机制及处理程序自发文之日起执行。