1.医保患儿如何门诊医保建档？

准备使用医保卡（医保电子凭证）就诊的患儿（初次就诊），需要在济南市儿童医院公众号添加就诊患儿信息，再去医院收费处办理医保建档手续。

2.门诊患儿在我院可以享受哪些医保待遇？

（1）门诊慢性病报销待遇：符合参保地门诊慢性病诊断标准的患儿，可在当地医保局申请门诊慢性病医保报销待遇，在我院办理相关手续后，可直接在我院办理即时结算。（济南市医保患儿可在我院提供相关材料直接申请）

（2）异地门诊统筹报销待遇：符合参保地门诊统筹报销标准的患儿，可在我院直接享受门诊统筹报销待遇。患儿就诊完成后，家长持就诊卡（电子健康卡）、医保卡（医保电子凭证）及门诊病历去收费处办理门诊统筹报销手续。

注：根据济医保发〔2019〕21 号文，《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》规定，只有社区及一级医院才可享受门诊统筹待遇，我院为三级甲等专科医院，济南市医保患儿不可享受门诊统筹医保报销待遇。

3.我院医保患儿门诊的起付标准及报销比例是多少？

（1）济南市医保患儿：门诊慢性病病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。根据申请病种区别，报销比例在60%-75%之间。与住院合并计算，最高支付限额为25万元。

（2）省内异地、跨省异地患儿：起付线及报销比例均执行参保地的标准。三大目录执行济南市医保标准。

4.门诊慢性病病种有哪些？

（1）五十一个门诊慢性病病种（下划线标记为我院常见病种）

Ⅰ类病种：恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植(抗排异治疗)，严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病;

Ⅱ类病种：骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症。

（2）十七种门诊药品单独支付病种（下划线标记为我院常见病种）

 银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、戈谢病、庞贝氏病、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

5.患儿如何申请门诊慢性病待遇？

备注：

1.基本病种需提交的鉴定材料：《济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种申请确认表》、住院/门诊病历、诊断证明及证明该慢性病的化验检查、病理诊断等。

2.门诊药品单独支付病种需提交的鉴定材料：《济南市基本医保门诊药品单独支付病种申请确认表》、《济南市基本医保谈判药（特药） 使用申请及评估表》及住院/门诊病历、诊断证明及证明该慢性病的化验检查、病理诊断等。

3.跨省异地患儿只可申请恶性肿瘤门诊治疗和白血病。

6.门诊慢性病患儿医保审核报销流程

     7.门诊患儿如何在我院办理医保共济账户结算？

（1）共济关系绑定

1）济南市医保患儿：微信搜索【济南医保】小程序并登录→进入【个账共济】模块→阅读承诺书，录入个人信息，进行开户→点击【添加个账共济成员】按钮，通过刷脸认证，进入近亲属信息录入页面。录入信息完成之后，点击【下一步】，完成绑定。

2）省内异地医保患儿：可通过济南市儿童医院公众号【医保共济】模块下点击【账户共济】，再选择【共济关系】模块，根据参保地市要求进行绑定。

（2）共济账户结算

已完成家庭共济关系绑定的患儿，在我院就诊时或就诊完成后办理共济账户的结算业务。现可通过2种渠道进行共济结算。

1）诊间渠道：关注济南市儿童医院公众号，通过“医保共济”模块，根据提示，就诊过程中，即可完成共济账户结算。

2）窗口渠道：接诊结束后，患儿家长携带就诊卡（电子健康卡）、医保卡（医保电子凭证）去收费处办理共济账户结算业务。

备注：跨省异地患儿根据现行的医保政策，暂不可享受共济账户结算政策。

附：医保患儿家庭共济账户门诊使用流程（窗口渠道）

备注：

1.实体医保卡未领用或未激活的患儿，暂时无法使用医保电子凭证结算。

2.需要共济结算的患儿，完成就诊后，家长暂勿打印发票或结算退款，待共济账户结算成功后，再打印医保发票。

8.医保患儿急诊留观费用转住院费用报销。

根据济南市医保局规定,济南市居民基本医疗保险参保人，因病情需要，在同一家定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。对于参保人急诊观察后未直接转入住院治疗的情况,居民医保不予报销。

符合上述政策的患儿家长可携带急诊病历、收费发票、费用明细去医保办窗口审核，通过后纳入住院费用统一报销!

附  急诊留观转住院费用审核报销流程

政策依据：

1、济人社发（2016）23号文《关于调整居民基本医疗保险部分政策的通知》规定，自2016年4月1日起，济南市居民基本医疗保险参保人，因病情需要，在同一家定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。

2、济医保发（2019）20号文《济南市居民基本医疗保险实施细则》第三十条规定：参保人急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

9.门诊患儿意外伤害如何报销？

患儿因意外伤害在我院就诊，就诊结束后，根据现行的医保政策，无法在我院直接医保报销。

需持急诊病历、收费发票、费用明细单据去患儿参保地的医保经办机构办理报销手续。

2024年5月修订